Specialista nella chirurgia del Ginocchio

L’artroscopia di ginocchio è diventato un intervento ampiamente diffuso, il cui scopo è esaminare l’articolazione e correggere i problemi della cartilagine, dei menischi ed altre strutture anatomiche site nel ginocchio. Più di due milioni di artroscopie vengono eseguite ogni anno negli Stati Uniti.
Questa procedura è sicura e affidabile in mani esperte, mininvasiva poichè praticata con piccole incisioni cutanee.
È un intervento che si esegue in giornata, il paziente può da subito muovere il ginocchio e ritorna in breve tempo a praticare le attività che faceva prima del trauma o problema al ginocchio.

PROCEDURE

Un vasto numero di procedure chirurgiche sono praticabili con un’artroscopia al ginocchio, oltre all’ispezione e alla regolarizzazione/riparazione dei menischi.
La ricostruzione dei legamenti crociati, ad esempio, è una procedura che si pratica in ampia parte in artroscopia.
La riparazione della cartilagine è un’altra procedura che si può attuare artroscopicamente.

CHIRURGIA MENISCALE

I menischi sono strutture anatomiche dove si pratica la maggior parte delle procedure chirurgiche artroscopiche.
Sono cruciali nel ginocchio poiché aumentano la conformità della tibia al femore, agiscono come cuscinetti di ammortizzazione in molti movimenti come la flesso-estensione, la torsione e la rotazione e vanno il più possibile preservati perché la loro assenza causa un rapido peggioramento dell’artrosi.
Agiscono come una rondella e assorbono gli shocks. Servono inoltre a migliorare la distribuzione del fluido articolare e limitano la frizione nei movimenti.
Possono essere danneggiati in seguito ad un trauma, come un incidente sportivo, oppure sviluppare delle lesioni croniche da usura, tipo strappo, in seguito a microtraumi ripetuti.
Una volta che il menisco è lacerato, la parte danneggiata può ostacolare il movimento, creando dolore e a volte blocco articolare, che peggiora nella massima flessione e nei movimenti di rotazione.
La chirurgia meniscale è rivolta alla rimozione della parte lesionata del menisco, lasciando in sede la parte del menisco integra. Alcuni studi in passato hanno evidenziato come la rimozione dell’intero menisco porta quasi inesorabilmente ad un’artrosi accelerata, poichè viene a mancare l’azione di ammortizzazione, l’aumento della congruenza e la diffusione del liquido articolare, così il femore e la tibia entrano in contatto e la cartilagine si usura velocemente. La chirurgia meniscale quindi volgerà al maggior risparmio possibile della parte integra dei menischi.

L’artrosi causa una grave limitazione dei movimenti e un peggioramento della qualità di vita. Quando le terapie fisiche e mediche (analgesici, infiltrazioni..) non danno più sollievo al ginocchio potrebbe essere consigliabile discutere con il proprio ortopedico circa la possibilità di un intervento chirurgico di Protesi.

Lo scopo di questa operazione è liberare dal dolore e ripristinare la mobilità, in modo da consentire al paziente di godersi di nuovo la vita e tornare ad una condizione simile a prima del processo artrosico.

La protesi di ginocchio è composta da diverse parti, come d’altra parte l’articolazione nativa del ginocchio.

Lo scopo di questo intervento è di andare a sostituire soltanto la parte del ginocchio usurata e senza cartilagine, cercando di preservare il più possibile la parte di cartilagine e osso sana.

La PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE (mediale o laterale) si impianta quando un solo comparto dei tre comparti del ginocchio è consumato. E’ costituita da 2 piccole componenti metalliche che si ancorano una al femore ed una alla tibia con un inserto frapposto fatto di polietilene. Questa protesi ha il vantaggio di mantenere tutti i legamenti nativi del ginocchio permettendo un movimento più simile a quello del ginocchio normale rispetto ad una protesi totale.

La PROTESI FEMOROROTULEA sostituisce soltanto la porzione anteriore del ginocchio, è un intervento che si attua più raramente rispetto a quello di protesi monocompartimentale mediale o laterale e a quello di protesi totale. L’obiettivo di questo intervento è eliminare il dolore anteriore del ginocchio conseguente all’artrosi di questo spazio.

La PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO è probabilmente l’intervento che più frequentemente si pratica e va a sostituire tutti i comparti del ginocchio. Anche in questo caso la parte usurata di femore e tibia sarà rimossa e sostituita da 2 componenti metalliche con un inserto interposto in polietilene.
Le protesi moderne sono costituite da materiali altamente tecnologici, resistenti all’usura ed altamente biocompatibili. Le parti metalliche sono costituite da titanio e leghe di cobalto-cromo-molibdeno. I materiali plastici durevoli (polietilene) sono ideali superfici di scorrimento tuttavia, nonostante l’uso di questi materiali, le protesi articolari possono mobilizzarsi e in tal caso devono essere sostituite mediante intervento di revisione.
In genere, le attuali articolazioni artificiali hanno una durata di 12-15 anni o maggiore.
La mobilizzazione precoce può essere dovuta, per esempio, ad una cattiva qualità dell’osso o a malattie concomitanti, ma anche a fattori variabili come obesità, sforzi eccessivi, traumi o sollecitazioni inadeguate.

E LE ALLERGIE?

Circa il 12% della popolazione è soggetto a reazioni allergiche al nichel e il 5% è allergico al cobalto o al cromo. Chi ha una reazione allergica cutanea ai metalli, non necessariamente avrà problemi con la protesi di ginocchio, un collegamento ad oggi non è stato ancora clinicamente provato. Tuttavia, per i pazienti potenzialmente allergici, sono ora disponibili materiali alternativi molto validi,come protesi rivestite di zirconio-niobio non allergizzante.

FISSAZIONE CON CEMENTO, SENZA CEMENTO.

La scelta dipende da vari fattori, tra cui l’età, il livello di attività fisica e soprattutto la qualità dell’osso. Per le protesi non cementate è necessario che l’osso sia di buona qualità. Nella fissazione cementata le componenti vengono saldamente ancorate all’osso debitamente preparato applicando del cemento, che spesso contiene anche antibiotico per prevenire le infezioni.
Esiste un metodo di fissazione ibrida per le protesi che consiste nel cementare una sola delle due componenti: quella femorale o quella tibiale.

ALLEGATI

Il fallimento di una protesi di ginocchio crea delusione e ha una grande importanza per il paziente in termini di dolore, articolarità e funzione.
L’articolazione del ginocchio, come qualsiasi struttura meccanica anatomica, soffrirà per il carico e diventerà instabile e probabilmente fastidiosa. I pazienti solitamente sentono il loro ginocchio non funzionare più correttamente nelle normali attività come camminare, sedersi, alzarsi e fare le scale. L’articolazione spesso si gonfia e duole.
Il fallimento della protesi di ginocchio é un processo graduale e gli impianti attuali normalmente durano tra i 12 e i 15 anni, a seconda dell’età e del livello di attività del paziente.
L’intervento di protesizzazione del ginocchio è una procedura tecnicamente difficile per il chirurgo e per alcuni pazienti la soddisfazione dopo l’intervento è subottimale o con risultati percepiti come deludenti. La sensazione potrebbe essere quella di non aver ottenuto l’articolarità desiderata con un ginocchio che resta rigido e doloroso dopo l’operazione. In questi casi, dove l’impianto o le prestazioni del ginocchio non sono soddisfacenti, potrebbe essere necessario un secondo intervento di revisione, in cui la protesi viene rimossa e sostituita con un’altra. Si tratta ovviamente di procedure di chirurgia maggiore.
L’intervento di revisione è solitamente abbastanza lungo poichè prevede un primo tempo di rimozione dell’impianto fallito e il posizionamento di una nuova protesi modulare, specifica per ogni paziente, programmata per risolvere il problema iniziale del fallimento e ridare movimento e stabilità al ginocchio. Ciò richiede l’utilizzo di un sistema protesico speciale per riallineare il ginocchio e correggere errori tecnici e criticità che si sono manifestati dopo il primo impianto e/o per risolvere un problema di usura delle componenti protesiche impiantate anni prima.

Prima di sottoporsi ad un intervento di chirurgia di revisione del ginocchio occorre parlare con il chirurgo al fine di comprendere le cause del fallimento, le probabilità di successo e i risultati che potranno essere ottenuti con un nuovo intervento.

ANATOMIA

L’articolazione del ginocchio è molto mobile e la sua stabilità è garantita da strutture legamentose, meniscali e tendinee; è composta da 3 strutture: femore, tibia e rotula. Tali strutture ossee formano 3 comparti separati: mediale, laterale e femoro-rotuleo.

La superficie articolare del femore e della tibia non sono congruenti.
La presenza di 2 menischi aumenta l’area di contatto tra femore e tibia e quindi la congruenza articolare. I menischi sono strutture cartilaginee di forma semicircolare che rendono la superficie articolare tibiale più congruente ai condili femorali. Ogni menisco ricopre circa i 2/3 periferici del corrispondente emipiatto tibiale.
Il margine periferico di ciascun menisco è spesso, convesso e adeso alla capsula articolare, mentre il bordo libero è più sottile. Le superfici prossimali dei menischi sono concave e in contatto coi condili femorali, le superfici distali sono piatte e poggiano sui piatti tibiali. Ciascun menisco è composto da una zona posteriore detta “corno posteriore”, da una anteriore detta “corno anteriore” e da una regione intermedia detta “corpo meniscale”.
La capsula ed i legamenti del ginocchio consentono il controllo della flessione e della rotazione articolare con un’azione stabilizzante sulle parti ossee.
Il sistema capsulo-legamentoso consta di un “pivot centrale” situato nella gola intercondiloidea e composto dal Legamento Crociato Anteriore (LCA) e dal Legamento Crociato Posteriore (LCP). Questi 2 legamenti sono fondamentali per la stabilità in senso anteroposteriore del ginocchio.
Vi è inoltre la parte “periferica” del sistema capsulo legamentoso formata dal Legamento Collaterale Mediale (LCM) e dal Legamento Collaterale Laterale (LCL). Questi 2 legamento danno stabilità al ginocchio sul piano frontale. Il compartimento anteriore del ginocchio è il “meccanismo estensore”, costituito dalle fibre del tendine quadricipitale che ricoprono la rotula anteriormente e si continuano distalmente con le fibre del tendine rotuleo; ai lati della rotula si inseriscono i legamenti alari.

RICOSTRUZIONE DELL’LCA

Si esegue l’intervento per via artroscopica. Dopo l’intervento si utiizzano 2 stampelle con un carico graduale concesso per CIRCA 20 giorni. Cyclette ed esercizi in acqua dopo la rimozione dei punti di sutura a 15 giorni dall’intervento. La corsa può esser ripresa dopo CIRCA 45 giorni così come gli allenamenti (ADATTATI). Lo sport agonistico è permesso dopo 4-5 mesi dall’intervento per gli sport che non prevedono contatto (tennis, atletica, sci), e dopo 6-7 mesi per gli sport di contatto (calcio, rugby, basket).

TECNICA CHIRURGICA

Ci sono 3 tempi nell’intervento chirurgico:

1. Artroscopia diagnostica per confermare la rottura dell’LCA e valutare i comparti del ginocchio e quindi le eventuali lesioni meniscali/cartilaginee e procedere al loro trattamento (meniscectomia selettiva, sutura del menisco).
2. Prelievo del tendine (rotuleo, semitendinoso e gracile) da utilizzare per sostituire l’LCA e
   preparazione dello stesso. In alcuni limitati casi si usa un tendine da cadavere.
3. Preparazione dei tunnel tibiali ossei tibiale e femorale per innestare il nuovo legamento che viene fissato con mezzi di sintesi. Si possono posizionare 1 o 2 drenaggi, si suturano quindi le ferite e si esegue una medicazione compressiva.

L’intervento deve essere eseguito quando il ginocchio ha una completa articolarità e un buon tonotrofismo muscolare.
E’ quindi importante eseguire esercizi di rinforzo muscolare per il quadricipite e gli ischiocrurali prima dell’intervento anche con l’aiuto di un fisioterapista.
Sarebbe utile imparare ad usare le stampelle prima dell’intervento in modo da minimizzare i rischi di caduta nell’immediato postoperatorio.

ALLEGATI